Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với CSKCB

Theo NĐ63/2005/NĐ-CP thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí Khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán chi phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất. Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Hiện nay thì thanh toán giữa hai chủ thể này Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh đều theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nội dung cơ bản của

Hình thức này đang dần bộc lộ những yếu kém, không có tác dụng khuyến khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, đôi khi cả người bệnh và bệnh viện còn lạm dụng các dịch vụ y tế, đồng thời phương thức này chứa đựng nhiều rủi ro cho quỹ, không đảm bảo an toàn cho quỹ do chi phí dịch vụ y tế ngày càng tăng, do áp dụng tiến bộ kỹ thuật phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, do đầu tư cho ngành y tế làm tăng chi phí y tế. Theo số liệu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế khi kiểm tra một số bệnh viện gần đây thì một bệnh nhân vào viện được chỉ định làm 6,6 xét nghiệm huyết học, 4 xét nghiệm sinh hóa, 100% chỉ định chụp X quang, 50% chỉ định siêu âm,80% thuốc sử dụng là ngoại nhập còn 20% là thuốc sản xuất nội địa.

Theo kinh nghiệm một số nước trên thế giới thì việc thực hiện thanh toán theo phương thức phí dịch vụ sẽ dẫn đến tình trạng bội chi thường niên như Nhật Bản, Hàn Quốc.

Phương thức chi trả theo phí dịch vụ tuân thủ nguyên tắc của thị trường tự do: người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung – cầu của thị trường tự do. Ở nước ta, trong giai đoạn chuyển đổi nền kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang nền kinh tế thị trường Xã hội Chủ nghĩa, thanh toán theo phí dịch vụ được đa phần các cơ sở khám chữa bệnh đón nhận như một phương thức đương nhiên và duy nhất đúng. Nhưng theo các nhà nghiên cứu thì thị trường dịch vụ y tế không phải là thị trường tự do hoàn chỉnh mà là một loại thị trường đặc biệt. Trong thị trường y tế, người mua (bệnh nhân) không có quyền lựa chọn, không có quyền quyết định, mà chính người bán hàng (thầy thuốc) mới có đủ kiến thức về loại hàng hóa-dịch vụ cần hoặc có thể cung cấp cho người mua và chỉ có người thầy thuốc mới có quyền quyết định người mua.

Theo phương thức thanh toán phí dịch vụ thì thường niên cơ quan Bảo hiểm xã hội đều thiếu nợ các cơ sở y tế, bệnh viện và các cơ sở y tế, bệnh viện đều thiếu nợ, hoặc thanh toán gối đầu với các công ty Dược cùng địa phương.